「紹介・予約申込書」により、FAXにて下記までお申込みください。
地域医療連携部 ／ FAX.0776(61)8150
※受付時間:8:30~17:00(土・日曜、祝祭日、年末年始〈12月29日~1月3日)を除く)
用紙のダウンロードはコチラまた、地域医療連携部までご連絡いただければ送付します。
地域医療連携部 TEL.0776(61)8451
紹介・予約申込書
紹介状 ※貴院様式可【本院】原則20分以内で「診療予約票」により予約日時をFAXにてお知らせします。
※受付時間以外で、当日緊急に受診が必要な場合には下記までご連絡ください。
救急部 ／ TEL.0776(61)8599FAX.0776(61)8144
- 患者さんへ予約日時をお伝えいただき、内容をご確認ください。※本院指定の予約日時が患者さんのご都合にそぐわない場合は、地域医療連携部までお電話でご連絡ください。
- 受診当日は、総合案内にお越しくださるようお伝えください。
- 本院指定の予約日の変更が必要となった場合には、地域医療連携部までお電話でご連絡いただくようお伝えください。
受診当日、患者さんにご持参いただく必要書類です。
- 本院の診療予約票※貴院でお渡しください。
- 貴院からの紹介状(診療情報提供書)※貴院でお渡しください。
- 診療情報(画像・検査データ・服薬情報等)※事前送付をご依頼する場合があります。
- 健康保険証
- 本院の診察券(本院に受診歴のある方)
- 各種医療受給者証
【本院】当日、総合案内(12:00以降は初診受付1番)に持参書類を提出していただき、受診手続きの後、患者さんに診察・検査を受けていただきます。
【本院】患者さんが予約来院された際の診断結果や、その後の経過報告につきましては、後日郵送にてご連絡します。
【本院】本院から地域医療機関へ患者さんを紹介する場合には、原則としてかかりつけ医、または紹介元医療機関に紹介いたします。
■下の検査につきましては、検査前の確認のため、次の別途「チェック表」がありますので、「紹介・予約申込書」にあわせてFAXしてください。
ア)MRI検査「MRI検査チェック表」
イ)冠動脈CT検査「冠動脈CT検査チェック表」
ウ)PET検査「PET検査チェック表」
地域医療連携部までご連絡いただければ送付します。
地域医療連携部 TEL.0776(61)8451
■CT検査をお申込みの場合には、「紹介・予約申込書」の紹介目的→検査→CT欄に
「ICD(埋込み型除細動器)及び心臓ペースメーカー本体の埋め込みの有無」を必ずご記入ください。
■CT及びMRI検査をお申込みの場合には、造影に関するチェックを必ずご記入ください。
■PET検査など保険上で適応症例等が限定されている検査については、保険適応とならない場合にはお受けできませんのでご了承ください。
本院に紹介された患者さんについて、本院での診療内容(処方内容、検査、画像結果、情報提供書等、 退院時サマリ)について、インターネットを利用して閲覧することができます。患者さんの情報を迅速 かつ詳細に把握することが可能です。
※ご利用の場合には、協定書の締結が必要となりますので、下記までお問い合わせください。
医療サービス課 ／ TEL.0776(61)3111 内線3131